برای مدتهای طولانی، انجام اقدامات دندانپزشکی تهاجمی مانند ایمپلنت و لمینت در بیماران مبتلا به اختلالات خونریزیدهنده ارثی مانند هموفیلی، چالشبرانگیز تلقی میشد. نگرانی اصلی، خطر بالای خونریزی غیرقابل کنترل بود که میتوانست عواقب جدی برای سلامتی بیمار داشته باشد. علاوه بر این، بسیاری از بیماران هموفیلی در گذشته به دلیل دریافت فاکتورهای غلیظکننده مشتق از پلاسما، به ویروسهای هپاتیت C و HIV مبتلا شده بودند. این موضوع، ملاحظات درمانی را پیچیدهتر میکرد. با این حال، با پیشرفتهای اخیر در پروتکلهای درمانی و مدیریت هموستاز، دیدگاهها تغییر کرده است. شواهد کنونی نشان میدهد که با برنامهریزی دقیق، رعایت پروتکلهای تخصصی و همکاری چندجانبه، ایمپلنت دندان میتواند به طور ایمن و موثر در بیماران هموفیلی انجام شود.
هموفیلی: اختلال خونریزیدهنده
هموفیلی یک بیماری ارثی نادر است که باعث میشود خون به درستی لخته نشود. انواع اصلی آن شامل هموفیلی A (کمبود فاکتور VIII)، هموفیلی B (کمبود فاکتور IX )و بیماری فون ویلبراند (Von Willebrand disease) است که تقریباً 95 تا 97 درصد از پاتولوژیهای انعقادی را تشکیل میدهند. شدت بیماری بر اساس سطح فعالیت فاکتور انعقادی معیوب متفاوت است.
چالشهای دندانی در بیماران هموفیلی فراتر از صرفاً خطر خونریزی است. ممکن است این بیماران به دلیل خونریزیهای مکرر در مفاصل (همارتروز)، از مشکلات حرکتی در مفصل گیجگاهی فکی (TMJ) رنج ببرند که این امر محدودیتهایی در حرکات فک ایجاد میکند.
مهمترین جنبه درمان ایمپلنت در بیماران هموفیلی، یک ارزیابی دقیق و برنامهریزی چندجانبه است. این فرآیند باید شامل موارد زیر باشد:
ثبت دقیق تاریخچه پزشکی شامل نوع و شدت هموفیلی، رژیم فعلی فاکتور درمانی، سابقه توسعه مهارکنندهها (inhibitors)، سوابق خونریزیهای قبلی (به ویژه پس از اقدامات دندانپزشکی) و تمام داروهای مصرفی که ممکن است بر هموستاز تأثیر بگذارند.
آزمایشات آزمایشگاهی: نتایج اخیر آزمایش فاکتور (ترجیحاً در یک ماه گذشته)، شمارش کامل سلولهای خونی (CBC)، زمان پروترومبین (PT) و زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال (aPTT)، و در صورت لزوم، غربالگری مهارکننده.
مشاوره با هماتولوژیست: این مرحله حیاتی است. هماتولوژیست نیاز به جایگزینی فاکتور، تعیین سطوح فاکتور هدف برای عمل جراحی برنامهریزی شده، هماهنگی زمانبندی تزریق فاکتور و توسعه برنامههای اضطراری برای مدیریت خونریزی را مشخص میکند.
کمخطر: معاینات غیرتهاجمی، جرمگیری سطحی با حداقل آسیب، ترمیمهای ساده بدون درگیری لثه، رادیوگرافی دیجیتال (معمولاً بدون نیاز به جایگزینی فاکتور).
خطر متوسط: تزریق بیحسی موضعی (به جز بلوکهای فکی)، جرمگیری و روتپلنینگ زیر لثه، کشیدن دندانهای ساده، درمان ریشه (ممکن است نیاز به جایگزینی فاکتور داشته باشند).
پرخطر: بیحسی بلوک فکی (inferior alveolar nerve block)، کشیدن دندانهای متعدد، جراحی پریودنتال، و جراحی ایمپلنت همگی نیازمند جایگزینی فاکتور هستند.
پروتکلهای بیحسی و جراحی: کاهش حداکثری خطر خونریزی
هنگام انجام جراحی ایمپلنت، دندانپزشک باید پروتکلهای خاصی را برای به حداقل رساندن خطر خونریزی رعایت کند:
تکنیکهای بیخطر: تزریقات نفوذی (infiltration)، داخل لیگامانی (intraligamentary)، داخل پاپیلاری (intrapapillary)، نفوذی باکال و پالاتال (buccal and palatal infiltration) با اعمال فشار، روشهای ارجح هستند که حداقل خطر خونریزی را دارند.
تکنیکهای نیازمند جایگزینی فاکتور: بلوک عصب آلوئولار تحتانی (mandibular block)، نفوذ لینگوال (lingual infiltration)، بلوک عصب آلوئولار خلفی فوقانی و بلوک عصب منتال نیازمند جایگزینی فاکتور هستند.
جزئیات تزریق: استفاده از سوزن با حداقل گیج موثر (ترجیحاً 27-30 گیج)، تزریق آهسته با حداقل انبساط بافت، و اعمال فشار به مدت 2 تا 3 دقیقه پس از تزریق از نکات مهم است. برخی منابع حتی نشان میدهند که بیحسی نفوذی باکال ممکن است در بیماران هموفیلی خفیف تا شدید، بدون نیاز به جایگزینی فاکتور، ایمن باشد.
پروتکلهای جایگزینی فاکتور:
نوع و میزان جایگزینی فاکتور به شدت هموفیلی، وجود مهارکنندهها، نوع و تهاجمی بودن عمل دندانپزشکی و سابقه خونریزی فردی بیمار بستگی دارد.
سطوح فاکتور هدف: برای ایمنی مطلوب، سطوح فاکتور هدف برای جراحیهای بزرگ و پیچیده دهان معمولاً 80-100% توصیه میشود و باید 7 تا 14 روز پس از عمل حفظ شود.
زمانبندی: جایگزینی فاکتور باید تقریباً یک ساعت قبل از عمل دندانپزشکی انجام شود تا سطوح کافی در گردش خون در طول درمان تضمین شود.
داروهای جایگزین: (فاکتورهای غلیظکننده (مانند فاکتور VIII برای هموفیلی A یا فاکتور IX برای هموفیلی B و فاکتور فون ویلبراند برای VWD)) تجویز میشوند. دسموپرسین (desmopressin) میتواند در موارد هموفیلی A خفیف و بیماری فون ویلبراند نوع 1 استفاده شود. در بیماران مبتلا به هموفیلی B شدید، استفاده از فاکتور IX نوترکیب مانند Rixubis با موفقیت در جراحی ایمپلنت و بدون خونریزی بیش از حد همراه بوده است.
این اقدامات در بیماران با اختلالات خونریزیدهنده، حیاتی هستند و باید در پایان عمل و در صورت بروز خونریزی پس از جراحی به کار گرفته شوند.
شستشو با اسید ترانگزامیک: استفاده از گاز آغشته به اسید ترانگزامیک (tranexamic acid) به صورت موضعی و تجویز آن به صورت سیستمیک نتایج عالی در کنترل خونریزی نشان داده است.
سایر عوامل هموستاتیک: بخیهها، اسفنجهای ژلاتینی مانند(Spongostan)، کلاژن، سلولز اکسید شده، و چسب فیبرین نیز موثر هستند.
فشار کمپرس: اعمال فشار کمپرس بر محل جراحی نیز توصیه میشود.
جراحی بدون فلپ (Flapless): در برخی موارد، تکنیک ایمپلنتگذاری بدون فلپ (کمتر تهاجمی) مورد استفاده قرار گرفته است.
پرهیز از جراحیهای پیچیدهتر: به طور کلی، توصیه میشود از انجام سینوس لیفت و پیوند استخوان گسترده در این بیماران اجتناب شود زیرا این روشها خطر خونریزی را به طور قابل توجهی افزایش میدهند. با این حال، گزارشهای موردی نیز وجود دارند که با رعایت پروتکلهای دقیق، پیوند استخوان در بیماران هموفیلی با موفقیت انجام شده است.
سدیشن (Sedation) آگاهانه: میتواند ناراحتی بیمار را کاهش داده و به حفظ هموستاز بهتر کمک کند.
مراقبتهای پس از عمل به همان اندازه برنامهریزی پیش از جراحی، اهمیت دارند و باید به دقت دنبال شوند:
زیر نظر داشتن بیمار به مدت حداقل 30 دقیقه قبل از ترخیص.
استفاده از پکهای فشاری آغشته به داروهای ضد فیبرینولیتیک.
ارائه دستورالعملهای کتبی به بیمار در مورد کنترل خونریزی، شامل نحوه صحیح اعمال فشار و استفاده از عوامل هموستاتیک.
حفظ سطوح فاکتور بر اساس توصیههای هماتولوژیست و ادامه درمان ضد فیبرینولیتیک طبق تجویز.
نظارت بر خونریزی تأخیری: این نوع خونریزی معمولاً 3 تا 5 روز پس از عمل رخ میدهد و باید به سرعت شناسایی و مدیریت شود.
آموزش علائم خونریزی طبیعی در مقابل غیرطبیعی.
دستورالعملهای دارویی، از جمله ضد فیبرینولیتیکها.
تغییرات رژیم غذایی: رژیم غذایی نرم، سرد و ملایم برای 2 تا 3 روز پس از جراحی.
محدودیتهای فعالیت: پرهیز از شستشوی شدید دهان، استفاده از نی، مصرف غذاهای دارای لبههای تیز، الکل، سیگار، و فعالیت بدنی شدید که فشار خون را بالا میبرد. همچنین، استفاده از آسپرین یا داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDs) باید قطع شود زیرا میتوانند خونریزی را افزایش دهند.
پروتکلهای تماس اضطراری.
توجه به این نکته مهم است که حتی با وجود پروتکلهای هموستاتیک، خونریزی و هماتوم ممکن است رخ دهد. در یک مطالعه، یک بیمار مبتلا به بیماری فون ویلبراند دچار هماتوم شد که منجر به از دست دادن دو ایمپلنت پس از بارگذاری شد. این موضوع بر اهمیت کنترل دقیق خونریزی و پیروی از دستورالعملهای پس از عمل تأکید میکند.
مطالعات نشان میدهند که میزان بقای ایمپلنت و تحلیل استخوان حاشیه ای در بیماران هموفیلی، مشابه با گروه کنترل سالم است. به عنوان مثال، در یک مطالعه 2 ساله گذشتهنگر، میزان بقای ایمپلنت در گروه هموفیلی 94.6% و در گروه کنترل 100% بود، با این حال، تفاوتهای آماری معنیداری مشاهده نشد. تحلیل استخوان حاشیهای نیز در هر دو گروه مشابه بود.
نکته قابل توجه این است که عفونتهای همزمان مانند HIV یا هپاتیت C، که در گذشته به دلیل روشهای درمانی، در میان بیماران هموفیلی رایج بودهاند، در مطالعات اخیر تأثیری بر تحلیل استخوان حاشیهای یا از دست دادن ایمپلنتها نشان ندادهاند. این امر اهمیت بالینی این یافتهها را در محیطی نزدیکتر به واقعیت بالینی این بیماران تقویت میکند.
با این حال، باید اذعان کرد که شواهد علمی موجود، هرچند دلگرمکننده، اما هنوز هم محدود و در سطح پایینی از اثبات (بیشتر بر پایه گزارشهای موردی و مجموعههای موردی، نه کارآزماییهای تصادفی کنترلشده) قرار دارد. از دست دادن ایمپلنتها، اگرچه نادر، اما ممکن است رخ دهد و معمولاً با فرآیندهای خونریزی مرتبط است، همانطور که در مورد بیمار مبتلا به بیماری فون ویلبراند اشاره شد.
علیرغم نتایج مثبت، نیاز به مطالعات بالینی بیشتری با تعداد موارد بیشتر و دورههای نظارتی طولانیتر وجود دارد تا بتوان به نتایج قطعیتری دست یافت. تا آن زمان، دندانپزشکان باید هنگام انتخاب درمان ایمپلنت در بیماران هموفیلی، بسیار دقیق و با دقت عمل کنند و همیشه قبل از هر اقدامی، با خدمات هماتولوژی مشورت نمایند تا پروتکلهای عملیاتی را مشخص کنند.
نتیجهگیری
ایمپلنتهای دندانی میتوانند یک راه حل موثر و ایمن برای بازسازی نواحی بیدندان در بیماران هموفیلی باشند. با این حال، این امر مستلزم همکاری نزدیک بین دندانپزشک و هماتولوژیست، ارزیابی دقیق پیش از جراحی، رعایت سختگیرانه پروتکلهای هموستاتیک (سیستمیک و موضعی) و نظارت دقیق پس از عمل است. این رویکرد چندجانبه نه تنها ایمنی بیمار را تضمین میکند، بلکه میتواند کیفیت زندگی او را از طریق بهبود عملکرد جویدن و زیبایی لبخند به طور قابل توجهی افزایش دهد. با ادامه تحقیقات و توسعه پروتکلهای مبتنی بر شواهد، بیماران هموفیلی میتوانند با اطمینان بیشتری از مزایای ایمپلنت دندان بهرهمند شوند.
